中耳炎是最为常见的耳科疾病,随着影像学与耳显微外科的发展,老的观念已被新的理念所代替,由经典的“乳突根治术”向“功能重建术”转变。
手术的目的
保证生存→避免面瘫→清除病灶→功能重建→恢复解剖。
病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建,恢复听力。
手术原则
彻底清理或切除各种病灶,最大限度地保留好可利用的结构,恢复听功能。
精巧处理(显微外科器械设备)
面神经问题(定位保护面神经监测)
麻醉
全麻可提高手术安全性,保证处理到位,病人痛苦小;有并发症、解剖变异、儿童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病变者最好用。
手术适应症及时机选择
干耳:不干耳是因为有病灶存在(肉芽、钙化斑等)。
咽鼓管功能
咽鼓管与鼓室腔的感染互为因果,鼓室及咽鼓管的长期暴露不利于炎症的消散及咽鼓管功能的恢复,可以探查。
手术切口
为了充分暴露术野
耳内切口:鼓膜后方穿孔,不涉及乳突手术者
耳后切口:穿孔位于前方,耳道前壁过凸,鼓膜大穿孔,广泛乳突手术,尤其是术中需处理面神经,迷路瘘管及颅内病变时;
耳道内切口:辅助切口,鼓室探查及鼓膜修补术采用。
手术技巧手术径路
受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响。
耳道上鼓室径路(前径路)乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口。
鼓窦乳突径路(后径路)气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者。
外耳道后壁
1开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术。
切开乳突、鼓窦、上鼓室,切除外耳道后壁。
磨低面神经嵴、断桥.
根据术中鼓室粘膜情况,行听骨链重建。
修复鼓膜,建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统。
开放技术
主要选择手术模式
优点:
乳突、鼓窦、上鼓室一体化
清除病灶彻底,干耳率较高
术后引流、换药观察方便
远期胆脂瘤复发率低
缺点:
听力提高程度有限
听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构
新建鼓室上下径及内外径缩小,中鼓室容积减少
术后听力改善程度有限
外耳道后壁:
2闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术
切开乳突、鼓窦、上鼓室,保留外耳道后壁
经面神经隐窝切入中鼓室,清除病灶,修复鼓膜
建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统
根据术中鼓室粘膜情况,行听骨链重建
闭合技术
慎重选择手术模式
优点:
保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁
维持原有鼓室容积,有效提高听力
术后愈合时间短,感染机会少
无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕
缺点:
对术者手术技能要求较高
病变更易于残留和复发(复发率15%-38%)
开放式技术1、乳突轮廓化、面神经嵴、乳突尖以及外耳道口是决定手术成败的关键因素。
2、乳突轮廓化:
定要磨出窦脑膜角和乳突腔边缘的悬垂骨质,使乳突腔充分“蝶形化”;。
在开放乳突腔时要考虑有面神经垂直段向后移位这种畸形的可能。
乳突轮廓化:
若乙状窦前移,其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到,此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。n窦脑膜角的病变一定要清理到位。
乳突尖
彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁,为颈静脉球的骨壁。
乳突尖病变亦要清理到位,尤其是气化好的乳突;要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅面和深面的气房,直至茎乳孔。
修低面神经嵴
面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要原因。
尽量修低,使术腔趋于圆形,以保证术腔引流,可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。
标志:鼓乳缝为耳道内的走行投影。
内端:不低于水平半规管最隆起点。
外端:与外耳道底平行或稍低。
外耳道成形
足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的基本保证。
愈合后在不牵拉的情况下即可保证耳道口处于扩大状态,能够看到术腔全貌。
处理方法:耳内切口:术后耳轮脚处皮肤错位缝合1-2针。耳后切口:手术结束后扩大外耳道口,耳甲腔成形。
病灶清除上鼓室
听骨
上鼓室的内容物:锤骨头、砧骨体、附属韧带、粘膜皱襞。
病灶:肉芽或胆脂瘤。
包裹听骨
听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平段之间。
处理方法:保留听骨确认上鼓室粘膜正常,无胆脂瘤痂皮、肉芽。
听骨
处理方法:
去除听骨:去除病变的残余砧骨。
锤骨颈处剪断锤骨头(保留鼓膜张肌肌腱)去除。
打开上鼓室空间,清理病灶n重建听骨链。
不推荐:在听骨周围挖、掏、吸等方式。
清除病灶不彻底,损伤镫骨。
注意:处理听骨链之前,先行探查砧镫关节,如果砧镫关节有连接应先分离之,以确保不损伤镫骨和内耳。
上鼓室前隐窝
位置:去除锤骨头后即可见其前方半骨半膜的脊状结构(鼓膜张肌皱襞),其外侧为匙突和鼓膜张肌腱,去除脊状结构后即可见上鼓室前隐窝,为颧弓根部的大气房。
与鼓前峡和鼓后峡共同构成中上鼓室气流交通,通道的阻塞是胆脂瘤形成的重要原因。n安全性n去除上鼓室内听骨,不牵动听骨链损伤内耳n匙突标志着面神经水平段的前端截止点,不必担心损伤面神经。
面神经隐窝
边界
上界:砧骨短脚窝,下界:锥隆起,外界:鼓索神经,内界:面神经垂直段。
病变处理方式:
传统意义上的面隐窝切开。
自砧骨窝下的狭窄区域进入后鼓室。
操作空间相对狭小,技术要求难度高。
常用于完壁式手术,术后病变残留和复发几率较高。
最佳适应症:病变局限于面隐窝、鼓窦、上鼓室后部。
锤砧关节的外侧和后部
镫骨区域
以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构。
以微吸引器保护镫上结构。
中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变。
注意:钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而不是垂直底板的方向,以防止将底板拉出前庭池。
注意:感觉到钳内有夹到骨性结构则停止操作,说明有可能夹到镫骨,必须保证每次钳夹操作时都是软组织。
如无镫骨上结构,钳夹软组织的用力方向也是平行底板。
此区域的病变大部分可以清除,如果确实清除困难,则可行分期手术,待二期手术时再清理。
圆窗龛
在耳后切口病例暴露这一位置比较困难,改变体位暴露圆窗龛。
圆窗龛表面的肉芽等病变应彻底清除,圆窗龛内的病变适当处理即可。
咽鼓管口
乳突根治的病例,应去除咽鼓管口处的粘膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口,否则术后敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌物流出,造成不干耳。
面神经
水平段:
水平段骨质较薄。
表面的胆脂瘤痂皮和肉芽组织、增厚粘膜。
以中耳剥离子或棉球将其剥离。
水平段前界是匙突,此处面神经转向后内侧走行,匙突前方是上鼓室前隐窝,此处无面神经。
第二膝部:
最易损伤面神经,常残留较高的面神经嵴。
标志:砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经第二膝部高点形成一倒三角,三角顶点为砧骨窝,低点为面神经第二膝部,水平半规管最隆起点居中。
磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标志,不低于此点。
鼓室粘膜
病变类型
上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿
皮化粘膜
在鼓室成形术病例应彻底清除,否则会形成胆脂瘤
乳突根治的病例,可予以保留作为自然形成的鼓岬上皮
息肉样变、肉芽增生、钙化
彻底去除,采取如下措施。
粘膜完好者:鼓室成形。
粘膜轻度损伤:鼓室内永久放置0.1mm厚薄硅胶片。
粘膜严重损伤或缺失者:分期手术。
鼓室成形1、只要有重建的结构基础,都争取一期进行听力重建,包括听骨链重建及鼓膜修补术,鼓膜修补术多采用内置法及夹层法进行修补。
2、鼓室粘膜病变越轻,咽鼓管功能越好,重建的中耳腔容积越大,听力提高的越好。可以在听骨链重建时采用一定的方法加高上鼓室内侧壁,减少术后粘连,增加鼓室含气腔,有利于提高听力。
听骨链重建目的:在鼓膜和前庭窗之间建立联系
条件:完整的鼓膜,鼓室的通气
材料:自体材料(可利用的砧骨,乳突骨)异体材料(很少用)(非金属及金属类)。锤骨柄有或无,活动的镫骨砧骨搭桥术镫骨加帽术(自体乳突骨,PORP)。
残存锤骨柄及活动的镫骨底板,镫骨板上结构消失自体乳突骨,TORP。
镫骨底板固定,镫骨置换术;镫骨开窗术(pisto)。
在应用砧骨时注意砧骨体的病变程度。
已有胆脂瘤侵袭的砧骨不能利用。
听骨体可用无水乙醇浸泡后处理使用。
要保证重建听骨的后上有足够的空间,避免其与外耳道后壁接触,以利于传音。
研究证实全钛的人工听骨是传音效果和相容性最佳的型号。
要求
长度:过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接,过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感音神经性聋。
连接:保留鼓膜张肌肌腱,有利于鼓膜和听骨贴紧。
术者的经验及操作技能,病变的程度,咽鼓管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听力恢复的水平。
围术期要重视围术期的处理,术前:清洗、敏感抗菌素、止血药。
要重视围术期的处理
术后:换药及并发症的处理,面神经暴露眩晕:迷路瘘管皮瓣,肉芽,耳鸣。
小结彻底清除病灶为手术首要目的,保证干耳,勿偏重听力重建。高分辩CT检查是诊断及手术方式判定的金标准。术前仔细查体,术后密切观察处理与手术疗效是密切相关的。
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